ÊæáÚÊ Ýíß ãä Èíä íæã æáíáÉ æÑÓãÊß ÏÇÎáí ßá ÇáÃãÇäí áÇÊÍÓÈäÇáÈÚÏ íäÓíäÛÇáí áÇæÇáÐíÕæÑßíÇÒíäßÇãá
áÇÊÍÓÈ(ä) ÇáÈÚÏ íäÓíä ÛÇáí áÇ æÇáÐí ÕæÑ ßíÇ Òíä ßÇãá ÊÜÜÜÜÚÂá ÈÕÈáßßáÇáãÜÜÜÔÂÚÑ æÂÞÜÜÜåæíß ..} ..
ÊÚÇá ÈÕÈáß ßá ÇáãÔÇÚÑ æÈÞåæíß
æÏìÃÌíáßæãÊÑÏÏ ãäÃÓÈæÚ æÏìæáßäÎÇíÝ(ä) ßíÝÑÏß
æÏí ÇÌíß ..æãÊÑÏÏ ãä ÇÓÈæÚ.........æÏí æáßä ÎÇíÝ(ä)ßíÝ ÑÏß ............................................. ............................................. .......... ÛÇíÈÍÈíÈíãÇæÕáíÓáÇãåãÏÑíÛíÇÈåÚÐÑæáÇÔíãÞÕæÏ